Тонкокишечное кровотечение - что это? Диагностика и Лечение.

Кровотечение из тонкой кишки - серьезное состояние, требующее неотложного визита к врачу. Как понять, что у Вас возможно имеется кишечное кровотечение? К какому специалисту обратиться? Как диагностируют тонкокишечное кровотечение и лечат?

Строение желудочно0кишечного тракта. Фото1. Что такое тонкая кишка?

Тонкая кишка (в народе называемая тонким кишечником, хотя с точки зрения анатомии это неправильно) является самой длинной частью желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Как следует из названия, эта часть кишечника тонкая (узкая) по сравнению с толстой кишкой, но она намного длиннее, чем толстая кишка (у взрослого человека более 4 метров). Тонкий кишечник является жизненно важным органом участвующим в абсорбции питательных веществ из пищи.

2. Что такое тонкокишечное кровотечение?

Если на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуется какой-то паталогический очаг, то в ряде случаев он может стать источником кровотечения – его называют желудочно-кишечным кровотечением. Если источник этого кровотечения расположен в тонкой кишке, то его называют соответственно тонкокишечным кровотечением.

Кровотечение может быть медленным, что приводит к анемии (малокровие), или быстрым, вызывая кровоизлияние. Примерно 5% всех желудочно-кишечных кровотечений происходит в тонкой кишке. Во многих случаях патологический очаг, вызывающий кровотечение располагается в пределах досягаемости стандартного эндоскопа (смотри ниже). Тем не менее, из-за длины тонкой кишки и ее расположения между желудком и толстой кишкой, найти источник кровотечения может быть затруднено.

3. Что вызывает кровотечение из тонкой кишки?

Причины кровотечения в тонкой кишке, отличаются от тех, что вызывают кровотечения в толстой кишке или в желудке. Наиболее частыми причинами кровотечений из толстой кишки являются полипы, дивертикулы (небольшие выпирания наружу, своеобразные «мешочки», в стенке толстой кишки) или рака.

Желудочно-кишечное кровотечениеКровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка) чаще всего происходят из-за язв. В отличие от толстой кишки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, от 30 до 40% кровотечений в тонкой кишке вызвана аномальными кровеносными сосудами, которые лежат в стенке тонкой кишки. Эти аномальные кровеносные сосуды называются ангиоэктазиями или артериовенозные мальформации (АВМ). АВМ становятся все более распространенным в процессе старения организма и связаны с другими медицинскими проблемами, такими как хронические заболевания почек и клапанной болезни сердца. У людей в возрасте старше 50 лет АВМ являются наиболее частой причиной тонкокишечных кровотечений. Другие причины кишечных кровотечений из тонкой кишки включают доброкачественные (не раковые) и злокачественные (раковые) опухоли, полипы, болезнь Крона (тип воспалительного заболевания кишечника), а также язвы. Как и при язвенной болезни желудка, язвы в тонкой кишке часто являются результатом применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

4. Диагностика тонкой кишки?

Есть несколько методов диагностики тонкой кишки. В большинстве случаев, первым шагом является эндоскопия и/или энтероскопия. Если с помощью этих методов не удается найти источник кишечного кровотечения, то следующим шагом является капсульная эндоскопия. Возможно также использование лучевых методов диагностики, включая рентген с пассажем бария или компьютерную томографию (также известный как) тонкой кишки. Осмотр тонкой кишки также стал возможным благодаря методу энтероскопии – специальный эндоскоп имеет области с надувными шарами и/или внешними трубками, которые позволяют как бы «подтягиваться» по кишечнику все дальше и дальше. Крайним вариантом, который обычно используется только тогда, когда другие методы потерпели неудачу, является интраоперационная энтероскопия. Все эти методы будут подробно рассмотрены ниже.

5. Что такое стандартная эндоскопия и энтероскопия?

Эндоскопия. ФотоЭндоскопы и энтероскопы - приборы, используемые врачами (эндоскопистами) для осмотра желудка и кишечника. Эндоскопия - исследование желудочно-кишечного тракта с использованием эндоскопа. Эндоскопы и энтероскопы напоминают длинные, тонкие трубки со светом и камерой на одном конце. Полученные изображения отображаются на мониторе. Эндоскопы также имеют каналы, которые позволяют проходит через них специальные инструменты. Эти инструменты могут быть использованы для лечения найденных поражений, взятия биопсию, или для того, чтобы отметить найденное поражение с помощью татуажа, чтобы в дальнейшем помочь хирургу в его поиске во время операции.

Обследование начинается с в ведения пациенту успокоительного. Затем врач вводит эндоскоп (гастроскоп) через рот. Обычный гастроскоп позволяет осмотреть пищевод, желудок и первой части тонкой кишки, называемую двенадцатиперстной кишкой. В тех случаях, когда источник кровотечения предположительно находится ниже в тонкой кишке, может быть использован более длинный эндоскоп, называемый энтероскопом. Этот эндоскоп способен достичь средней части тонкой кишки, известной как тощая кишка.

6. Какие виды рентгеновских исследований используются, чтобы найти источник кишечного кровотечения в тонкой кишке?

Рентгеновские исследования продолжают играть определенную роль в обнаружении кишечных кровотечений в тонкой кишке. Кровотечения, происходящие в тонкой кишке, в 20-25% случаев вызваны аномалиями в стенке кишечника (такими как опухоли), которые можно увидеть с помощью стандартных или специализированных рентгеновских методов. Есть три лучевых метода диагностики обычно используемые при диагностике кровотечений тонкой кишки – рентген с пассажем бария, энтероклизис и КТ энтерография.

Рентген с пассажем бария представляет собой серию рентгеновских снимков живота, которые производятся через определенные промежутки времени после того, как пациент пьет специальный раствор, называемый барием. Этот раствор обволакивает слизистую кишечника и постепенно продвигается по нему, при этом он хорошо виден на рентгеновских снимках. Тест позволяет врачу исследовать слизистую оболочку кишечника и найти какие-либо нарушения. Тест позволяет найти крупные патологии, но может пропустить мелкие дефекты. Тем не менее, этот метод безопасен и легко переносится.

Второй лучевой метод исследование, энтероклизис, аналогичен рентгену с пассажем бария, поскольку во время этого исследования также используется барий для визуализации внутренних стенок тонкой кишки. Это более инвазивный метод, так как для его проведения используется небольшая трубка, называемая катетером. Этот катетер вводят через нос, проводят вниз по пищеводу, через желудок и в тонкую кишку. Катетер используется для введения бария и воздуха. Преимущество этого исследования состоит в том, что кадры, полученные методом энтероклизиса имеют более высокое разрешение, поэтому могут быть обнаружены нарушения, пропущенные во время рентгена с пассажем бария. Недостатком энтероклизиса является возможный дискомфорт пациента в связи с использованием катетера и использованием воздуха для растягивания тонкой кишки во время съемки. В некоторых случаях КТ используется вместо обычных рентгеновских лучей. Это позволяет получить еще более подробные изображения.

Третий тест известен под названием КТ энтерография. Этот метод выполняется так же, как обычный КТ. Пациент выпивает раствор контраста для орального применения (часто разбавленный барий), и одновременно ему вводится внутривенный контраст. Затем производится множественная серия очень детальных снимков. КТ энтерография отличается от стандартной КТ тем, что тип контраста, выпиваемый больным, разработан для получения более детальных снимков слизистой оболочки тонкой кишки.

Хотя ни один из этих тестов не является совершенным для обнаружения патологий, преимуществом этих испытаний является то, что они иногда могут найти источник кровотечения, находящийся вне досягаемости стандартного энтероскопа.
Основные недостатки этих исследований в следующем:

  • они не могут обнаружить артериовенозные мальформации (АВМ),
  • если в ходе исследования найдена патология, нет никакой возможности провести немедленное лечение для остановки кровотечения, нельзя взять биопсию, чтобы подтвердить диагноз, или провести татуаж патологии. Кроме того, некоторые пациенты имеют аллергию на контраст, применяемый при КТ.

Капсульная эндоскопия7. Что такое капсульная эндоскопия?

В 2000 году группа врачей из Англии сообщили об использовании нового инструмента для определения причин кишечных кровотечений в тонкой кишке. Это устройство было названо эндоскопической капсулой и имеет размеры 26 ммх11 мм - размер большой таблетки.

Она состоит из батареи с 8-часовой продолжительности жизни, сильного источника света, камеры и небольшого передатчика. После проглатывания капсула начинает передавать изображения внутренней части пищевода, желудка и тонкой кишки на приемник носимый пациентом. Капсула делает два снимка в секунду, в общей сложности около 55 000 изображений за процедуру. Через 8 часов пациент возвращает приемник врачу, который загружает информацию на компьютер, а затем просматривает в деталях каждое полученное изображение кишечника, ища аномалии, которые являются возможными источниками кровотечения. Капсула же продолжает свой путь через толстую кишку пациента и выводится естественным путем.

Приведенные технические параметры могут отличаться у различных систем капсульной эндоскопии. Существуют видеокапсулы, работающие дольше 8 часов и снимающие чаще 2 кадров в секунду.

Проглотить капсулу довольно легко и безопасно, однако, капсула может застрять в тонкой кишке. Задержка видеокапсулы может произойти в следующих случаях:

  • если ранее пациенту были проведены абдоминальные операции, вызвавшие образование рубцов в кишечнике
  • у пациентов в кишечнике есть патология, которая привела к сильному сужению его просвета.

Если капсула застревает, то потребуется извлечь ее эндоскопически или хирургически. Положительным моментом является то, что задержка капсулы практически никогда не приводит к острой непроходимости, а место задержки непосредственно соседствует с патологическим очагом. В этом случае вместе с извлечением капсулы проводятся лечебные мероприятия по удалению найденной патологии.

В 15% случаев, капсула не успевает пройти всю тонкую кишку и сфотографировать ее слизистую поскольку у нее садится батарея, в этом случае исследование, возможно, придется повторить. Такое явление больше характерно для видеокапсул со временем работы 8 часов. У видеокапсул с 12 часами работы вероятность неполного обследования тонкой кишки существенно ниже.

Как и рентгеновские лучи, видокапсула является чисто диагностическим методом и не может использоваться, для взятия биопсии, проведения лечения, или проведения татуажа для последующего хирургического лечения. Кроме того, капсулой нельзя управлять. Поэтому у врача нет возможности вернуться к подозрительному участку и более детально его осмотреть.
Несмотря на эти ограничения, капсульная эндоскопия является золотым стандартом для поиска скрытых кишечных кровотечений в тонкой кишке (скрытым называется кишечное кровотечение, которое не удалось обнаружить стандартными эндоскопическими методами, но при этом все симптомы кровотечения присутствуют).

8. Насколько эффективна капсульная эндоскопия для обнаружения источника кишечного кровотечения в тонкой кишке?

В первоначальном исследовании, исследователи показали, что видеокапсула была лучше, чем рутинная эндоскопия или энтероскопия, для поиска маленьких шариков, которые были вшиты в кишечник животного. Другие исследования показали, что эндоскопическая капсула более эффективна для поиска причины кишечного кровотечения, чем рентген тонкой кишки.

В 2001 году первые исследования на человеке показали, что с помощью капсульной эндоскопии были найдены не только все источники кровотечений, обнаруженные с использованием стандартной эндоскопии, но и дополнительные очаги кровотечений у 56% пациентов, у которых традиционная эндоскопия ничего не обнаружила.
В целом, в случаях, называемых скрытыми кишечными кровотечениями (кровь микроскопически присутствует в стуле, но стул выглядит нормально), капсульная эндоскопия находит потенциальный источник кровотечения вплоть до 67% случаев. В случае явного кишечного кровотечения (кровь рассматривается в стуле или стул черный от переваренной крови), результаты весьма разнообразны. Если кровоизлияние произошло в прошлом, диагностическая ценность может быть ниже 6%. В то же время, если врач считает, что во время капсульной эндоскопии присутствует активное кишечное кровотечение обнаружить очаг этого кровотечения удается в 90% случаев и более.

9. Что такое глубокая энтероскопия тонкой кишки?

Энтероскоп. Фото

В тех случаях, когда повреждение было найдено глубоко в тонкой кишке, вне досягаемости стандартного эндоскопа, может потребоваться применение других методик. Одним из вариантов для дальнейшей оценки или для лечения поражения является двухбалонная энтероскопия. В 2004 году FDA (Food & Drug Administration, управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств при департаменте здравоохранения США) одобрило новый тип эндоскопа, известный как двухбалонный энтероскоп (такое название этот эндоскоп имеет потому, что для продвижения в отдаленные отделы кишечника используется система из двух баллонов). Этот эндоскоп позволяет достичь очень удаленных отделов тонкой кишки (в некоторых случаях, вплоть до подвздошной кишки - это последний сегмент тонкой кишки). Этот энтероскоп может также вводиться через анальное отверстие, что позволяет легче обследовать дистальные (наиболее удаленные от желудка) отделы тонкой кишки (для этого эндоскоп должен сначала пройти через толстую кишку). В некоторых случаях путем проведения обследования через рот и через анальное отверстие можно осмотреть всю длину тонкой кишки, хотя это не всегда удается. Поскольку исследование с использованием двухбалонного энтероскопа гораздо сложнее, чем стандартная эндоскопия (процедура часто занимает несколько часов, в отличие от стандартной эндоскопии, обычно не превышающей 20 минут), то, как правило, оно проводится только в случаях, когда источник тонкокишечного кровотечения недосягаем для стандартного эндоскопа и был найден одним из лучевых методов диагностики или с помощью капсульной эндоскопии.

Однобалонный энтероскоп Olympus. ФотоВ одном исследовании двухбалонный энтероскоп позволил обнаружить источник кровотечения у 74% больных. Другие исследования показали, что когда источник кишечного кровотечения найден, успешное лечение достигалось в 63 до 71% (в этих исследованиях, лечение считается успешным, если пациенту не требуется дальнейшее переливание крови).

В дополнение к двухбалонной энтероскопии, появились два других метода осмотра тонкой кишки. Одним из них является однобаллонная энтероскопия, которая представляет собой процедуру, аналогичную двухбалонной энтероскопии, хотя в этом случае у энтероскопа есть только один баллон, прикрепленный к нему и предназначенный для облегчения процедуры.
Второй вариант глубокой энтероскопии тонкой кишечники - с помощью специальной спиральной трубки, которая одевается на эндоскоп и позволяет продвигать его в отдаленные участки тонкой кишки. Это устройство работает иначе, чем баллонные энтероскопиы и позволяет сократить время процедуры. В настоящее время он используется только для патологий, которые могут быть достигнуты путем введения эндоскопа через рот.

10. Что такое интраоперационная энтероскопия?

В некоторых случаях для проведения энтероскопии может потребоваться хирургическая помощь. Интраоперационная энтероскопия осуществляется в операционной под общим наркозом. Хирург, часто работая с гастроэнтерологом или эндоскопистом, вставляет эндоскоп через рот пациента, или через небольшой разрез в тонкой кишке (энтеротомия). Далее хирург помогает эндоскопу продвигаться через кишечник как бы нанизывая петли кишечника на него. Это позволяет полностью осмотреть тонкую кишку. Преимущество интраоперационной энтероскопии в том, что она позволяет врачу лечить причину кровотечения в момент обнаружения (для АВМ), или для удаления найденных патологий или полипов.

Поскольку это инвазивная хирургическая процедура интраоперационная энтероскопия применяется в крайних случаях, когда другие методы не смогли найти или вылечить источник кровотечения. В целом данный метод эффективен для лечения источника кишечного кровотечения приблизительно в 70% случаев.

11. Как лечат кишечные кровотечения?

В случаях артериовенозных мальформаций могут применяться специальные эндоскопические зонды. Через специальный инструментальный канал, который есть в эндоскопе этот зонд проводится к источнику кровотечения и на его кончик подается небольшой разряд электрического тока – это позволяет остановить (прижечь) кишечное кровотечение и убрать патологический очаг. Если АВМ обнаруживается при эндоскопии, лечение может быть применен немедленно, не требуя повторной эндоскопии. Если источник кровотечения найден с помощью капсульной эндоскопии, варианты лечения включают:

  • эндоскопию,
  • стандартную энтероскопию,
  • двух- или однобаллонную энтероскопию
  • интраоперационную энтероскопия

Выбор используемого метода лечения зависит от локализации поражения и предыдущих попыток его лечения; см. выше).
В редких случаях, когда многочисленные артериовенозные мальформации присутствуют в пределах сегмента тонкой кишки, этот сегмент, возможно, необходимо будет удалить хирургическим путем.
Полипы могут быть удалены с помощью эндоскопа или во время хирургического вмешательства (в тех случаях, когда полип не мог быть удален с помощью эндоскопа).
Опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, как правило, требуют хирургического удаления (хотя доброкачественные опухоли, не обязательно должны быть удалены во всех случаях, но если они вызывают значительную кровопотерю, то их обычно рекомендуется удалить).
Другие причины кишечных кровотечений из тонкой кишки можно лечить лекарственными методами (например, болезнь Крона или язвы, вызванные лекарственными препаратами).

12. Выводы

Кровотечение из тонкой кишки является редкой, часто трудно диагностируемой причиной желудочно-кишечного кровотечения. артериовенозные мальформации составляют от 30 до 40% случаев, и являются основным источником кишечного кровотечения у пациентов в возрасте старше 50. Другими источниками кишечных кровотечений являются опухоли (доброкачественные и злокачественные), полипы, болезнь Крона, язвы и некоторые другие.

Для поиска и лечения источника кровотечения в тонкой кишке используются различные методы, в том числе:

  • эндоскопия,
  • энтероскопия,
  • рентгеновские методы исследования,
  • капсульная эндоскопия,
  • глубокая энтероскопия тонкой кишки
  • интраоперационная энтероскопия.

Артериовенозные мальформации обычно лечатся прижиганием с помощью специального зонда, проводимого через канал эндоскопа или энтероскопа. Опухоли (доброкачественные и злокачественные) могут быть взяты на анализ с помощью биопсийных щипцов и иметь их местоположение помечено с помощью инъекции специального состава с использованием эндоскопа. Но для их удаления как правило потребуется хирургическое вмешательство. Другие заболевания тонкой кишки, такие как болезнь Крона, часто лечат с помощью лекарственных средств.

Ключевым фактором лечения кишечных заболеванием является опыт специалиста, проводящего исследование. Важно найти хорошего гастроэнтеролога и эндоскописта и выполнять все их рекомендации. Если у Вас есть хоть малейшее подозрение на кишечное кровотечение, незамедлительно обращайтесь к врачу, поскольку любое промедление опасно для жизни.

 
Капсульная эндоскопия Пациенту Полезно знать Тонкокишечное кровотечение - что это? Диагностика и Лечение.