Видеокапсульная диагностика злокачественных опухолей тонкой кишки. 2 клинических случая

И.Г. Хабазов1, О.В. Теплов2

1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ

2ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр»

 

Исторически тонкая кишка считается трудным органом для диагностики. Многие годы диагноз опухоли тонкой кишки ставился только во время операции, а тонкая кишка считалась «черным ящиком». Эта ситуация была связана с анатомической особенностью тонкой кишки и ограниченными возможностями доступных методов диагностики. Тонкая кишка (ТК) составляет 75% длины пищеварительного тракта и 90% его поверхности слизистой оболочки. Тонкая кишка расположена между двумя областями высокого риска рака, но злокачественные опухоли в ней развиваются достаточно редко, составляя 1%-3% всех первичных желудочно-кишечных опухолей (в период до видеокапсульной диагностики) [1-3].

Поскольку опухоли тонкой кишки относительно редки по сравнению с другими опухолями желудочно-кишечного трактата, были предложены несколько факторов, которые могут объяснить это неравенство [1,5,6]:

1) быстрый транзит, в результате чего возможен только кратковременный контакт пищевых канцерогенных веществ со слизистой оболочкой тонкой кишки;

2) кишечное содержание смешано с большим объемом кишечных соков, уменьшающих концентрацию раздражающих агентов;

3) уменьшение механического и химического воздействия на слизистую оболочку из-за жидкого  состояния и щелочного pH-фактора содержимого тонкой кишки;

4) высокая концентрация лимфатической ткани и иммуноглобулина оказывает эффективное иммунное влияние;

5) низкая концентрация бактерий в тонкой кишке, обрабатывающих кишечное содержимое, создает низкое количество канцерогенных веществ;

6) быстрая смена эпителиальных клеток уменьшает потенциальный рост и развитие опухолевых клеток.

Среди злокачественных опухолей тонкой кишки приблизительно 30%-50% - желудочно-кишечная стромальная опухоль, 25%-30% - карциноиды и 15%-20% - лимфомы, 1% - 2% - аденокарциномы [7].

В большинстве случаев, диагноз опухолей тонкой кишки поздний. Опухоли тонкой кишки медленно становятся внутрипросветными, оставаясь бессимптомными в течение многих лет, или представляют неопределенные жалобы, такие как боль в животе, диарея, железо-дефицитная анемия, кровотечение [8].

Начиная с введения видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) в клиническую практику, сообщения о частоте опухолей тонкой кишки оказались значительно выше, чем ранее описывались, располагаясь между 3,6% и 9% [9-14].

Главный клинический признак у пациентов с опухолями тонкой кишки - неясный источник кишечного кровотечения (приблизительно  90% случаев) [12-16]. Другие признаки: хроническая диарея и боль в животе [15,16]. Повышен риск развития опухоли тонкой кишки у пациентов с устойчивой формой глютеновой болезни, семейным полипозом [18,19].

Опухоли тонкой кишки выявляются в тонком кишечнике как выступающие образования приблизительно в 70%-80% случаев [10-16] и как язвы (иногда активно кровоточащие) или стеноз в 20%-30% случаев [2]. К сожалению, очень трудно идентифицировать тип патологии и опухоли, найденный при видеокапсульной эндоскопии [17]. Эти опухоли главным образом расположены в тощей кишке, 40%-60% случаев, в подвздошной кишке, 25%-40% случаев, и менее часто в двенадцатиперстной кишке, в 15%-20% случаев [10-16].

Несколько исследований [20,21] сообщили о пациентах с отрицательными дынными видеокапсульной эндоскопии (ложноотрицательная эндоскопия). Льюис и др., анализируя многочисленные базы данных, нашел, что приблизительно у 1,5% пациентов с опухолями тонкой кишки, видеокапсульный диагноз был отрицательный  [20].

В Нижегородском областном клиническом диагностическом центре видеокапсульная эндоскопия выполняется с 2004 года. За 10 лет выполнено 328 исследований. У 4 пациентов выявлены злокачественные опухоли тонкой кишки. У 3 опухоль локализовалась в терминальном отделе подвздошной кишки (ТОПК) (карциноид – 2 случая, гистиоцитарная саркома – 1), у 1 больного опухоль находилась в средней трети тощей кишки (ангиолейомиосаркома). Видеокапсульная эндоскопия у больного с опухолью тощей кишки выполнена по поводу рецидивирующего кишечного кровотечения. У больной с гистиоцитарной саркомой ТОПК исследование проводилось в связи с наличием  скрытого кишечного кровотечения. У одной больной с карциноидом ТОПК искали первичный очаг при метастазах в печени, у другой имелись боли в правой подвздошной области, запоры.

Все больные оперированы. У одной пациентки с карциноидом ТОПК опухоль была неоперабельной, т.к. прорастала в корень брыжейки и имелись метастазы в печень. Ей наложен обходной межкишечный анастомоз. Другим выполнено радикальное оперативное лечение.

Наиболее интересны 2 клинических случая.

Больной Р., 29 лет, впервые поступил в стационар Н.Новгорода в 2004 году в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При поступлении состояние тяжелое: гемоглобин 50 г/л, низкие цифры артериального давления. Из анамнеза: кал черного цвета 2 суток, головокружение, общая слабость. Болевого синдрома, рвоты, запоров не было. Кровотечение остановлено консервативно. Выполнено обследование желудочно-кишечного тракта: эзофагогастродуоденоскопия,  колоноскопия,  рентгенография тонкой кишки проходящим барием. Патологии не выявлено.

Повторно больной Р. поступил в стационар через 3 года, в мае 2007 года, в возрасте 32 лет, вновь в экстренном порядке с точно такой же клиникой желудочно-кишечного кровотечения, в состоянии средней степени тяжести. В течение прошедших 3 лет больной отмечал эпизодическое появление черного кала, но за медицинской помощью не обращался.  Проведено обследование желудочно-кишечного тракта по той же схеме – патологии не выявлено. При капсульной эндоскопии в средней трети тощей кишки выявлена опухоль с изъязвлением, на 2/3 перекрывающая просвет кишки, в 1,5 метрах от связки Трейца (Фото 1). 

 

Фото 1. ВКЭ - изъязвленная опухоль тощей кишки

Фото 2. Обильно васкуляризированная опухоль тощей кишки

В плановом порядке выполнена лапаротомия. Обнаружена опухоль 2х3 см c выраженной васкуляризацией, расположенная в 1,5 метрах от связки Трейца (Фото 2). Со стороны слизистой на вершине опухоли имелось изъязвление 0,3х0,3 см (Фото 3). Выполнена резекция тощей кишки с наложением анастомоза «бок в бок». Гистология опухоли: ангиолейомиосаркома тонкой кишки (Фото 4).

 

Фото 3. Резецированная тощая кишки 

Фото 4. Гистология - ангиолейомиосаркома

Больная К., 67 лет проходила обследование в связи со скрытым кишечным кровотечением. Отмечает общую слабость в течение последних 3 месяцев, неустойчивый стул, вздутие живота. При обследовании выявлена легкой степени анемия, Нв 115 г/л, положительный анализ кала на скрытую кровь. УЗИ органов брюшной полости:  хронический бескаменный холецистит. УЗИ органов м/таза: кистозно-солидное образование правого яичника 90х55х68 мм. Спиральная КТ: умеренная гепатомегалия, киста правой почки. ЭГДС: 2 полипа желудка (Фото 5), хронический атрофический гастрит. Колоноскопия: ангиодисплазия поперечной ободочной кишки (Фото 6, 7), илеит (Фото 8).

 

Рис 5 ЭГДС -2 полипа желудка

Фото 6. КС – ангиодисплазия поперечной ободочной кишки

 

Фото 7. КС+NBI - ангиодисплазия поперечной ободочной кишки

Фото 8. КС – илеит (множественные лимфоидные фолликулы)

Назначена видеокапсульная эндоскопия. Предполагалось, что удастся выявить ангиодисплазии или полипы тонкой кишки, которые привели к анемии. Результат получили неожиданный. При капсульной эндоскопии в ТОПК выявлена стенозирующая изъязвленная опухоль терминального отдела подвздошной кишки (Фото 9).  

Произошла задержка видеокапсулы. Пациентка в течение всего времени наблюдения, вплоть до операции, отрицала выход видеокапсулы. Признаков полной или частичной кишечной непроходимости не было. Обзорная рентгенография не выполнялась. Предполагалось, что видеокапсула будет удалена во время операции при резекции кишки. Во время операции в 30 см от слепой кишки в просвете  подвздошной кишки выявлена инвагинированная опухоль (Фото 10), увеличенные лимфатические узлы брыжейки (Фото 11). Яичники не изменены.

 

Фото 9. ВКЭ – изъязвленная опухоль ТОПК

Фото 10. Инвагинированная опухоль ТОПК

Выполнена резекция подвздошной кишки и правосторонняя гемиколэктомия. В просвете кишки обнаружена изъязвленная опухоль размером 8х4х3 см (Фото 11), Гистология и ИГХ – гистиоцитарная саркома тонкой кишки.

Видеокапсула в просвете кишки, несмотря на большие размеры опухоли, не обнаружена. В желудка при видеокапсульной эндоскопии хорошо визуализировался полип на длинной ножке (Фото 12)

 

Фото 11. Изъязвленная опухоль ТОПК 8х4х3 см

Фото 12 ВКЭ – полип желудка

Наш опыт проведения видеокапсульной эндоскопии показал ее высокую эффективность в диагностике злокачественных опухолей тонкой кишки. Малосимптомное и бессимптомное течение опухолей тонкой кишки может приводить к поздней диагностике. Следует чаще назначать видеокапсульную эндоскопию при кишечных кровотечениях, а так же при болях в животе неясного генеза, нарушении характера стула и метеоризме.

Литература

1. Neugut AI, Jacobson JS, Suh S, Mukherjee R, Arber N. The epidemiology of cancer of the small bowel. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998; 7:243–251.

2. Rossini FP, Risio M, Pennazio M. Small bowel tumors and polyposis syndromes. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1999; 9:93–114. 

3. DiSario JA, Burt RW, Vargas H, McWhorter WP. Small bowel cancer: epidemiological and clinical characteristics from a population-based registry. Am J Gastroenterol. 1994; 89:699–701.

4. Hatzaras I, Palesty JA, Abir F, Sullivan P, Kozol RA, Dudrick SJ, Longo WE. Small-bowel tumors: epidemiologic and clinical characteristics of 1260 cases from the connecticut tumor registry. Arch Surg. 2007; 142:229–235.

5. Blanchard DK, Budde JM, Hatch GF 3rd, Wertheimer-Hatch L, Hatch KF, Davis GB, Foster RS Jr, Skandalakis JE. Tumors of the small intestine. World J Surg. 2000;24:421–429. [PubMed]

6. Kala Z, Valek V, Kysela P, Svoboda T. A shift in the diagnostics of the small intestine tumors. Eur J Radiol. 2007;62:160–165. [PubMed]

7. O'Riordan BG, Vilor M, Herrera L. Small bowel tumors: an overview. Dig Dis. 1996; 14:245–257.

8. Talamonti MS, Goetz LH, Rao S, Joehl RJ. Primary cancers of the small bowel: analysis of prognostic factors and results of surgical management. Arch Surg. 2002; 137:564–570; discussion 570-571.

9. de Franchis R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Signorelli C. Small bowel malignancy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004; 14:139–148.

10. Cobrin GM, Pittman RH, Lewis BS. Increased diagnostic yield of small bowel tumors with capsule endoscopy. Cancer. 2006; 107:22–27.

11. Bailey AA, Debinski HS, Appleyard MN, Remedios ML, Hooper JE, Walsh AJ, Selby WS. Diagnosis and outcome of small bowel tumors found by capsule endoscopy: a three-center Australian experience. Am J Gastroenterol. 2006; 101:2237–2243.

12. Estevez E, Gonzalez-Conde B, Vazquez-Iglesias JL, Alonso PA, Vazquez-Millan Mde L, Pardeiro R. Incidence of tumoral pathology according to study using capsule endoscopy for patients with obscure gastrointestinal bleeding. Surg Endosc. 2007; 21:1776–1780.

13. Urbain D, De Looze D, Demedts I, Louis E, Dewit O, Macken E, Van Gossum A. Video capsule endoscopy in small-bowel malignancy: a multicenter Belgian study. Endoscopy. 2006; 38:408–411.

14. Schwartz GD, Barkin JS. Small-bowel tumors detected by wireless capsule endoscopy. Dig Dis Sci. 2007; 52:1026–1030.

15. Pasha SF, Sharma VK, Carey EJ, Shiff AD, Heigh RI, Gurudu SR, Erickson PJ, Post JK, Hara AK, Fleischer DE, et al. Utility of video capsule endoscopy in the detection of small bowel tumors. A single center experience of 1000 consecutive patients. Proceedings of the 6th International Conference on Capsule Endoscopy. June 8-10; Madrid, Spain, 2007. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 45.

16. Rondonotti E, Pennazio M. Small bowel tumors detected by capsule endoscopy (VCE): preliminary data from the ECEG (European Capsule Endoscopy Group) database. Gastrointest Endosc. 2007; 65:AB90–AB371.

17. Pennazio M. Small-intestinal pathology on capsule endoscopy: tumors. Endoscopy. 2005; 37:1008–1017.

18. Daum S, Wahnschaffe U, Glasenapp R, Borchert M, Ullrich R, Zeitz M, Faiss S. Capsule endoscopy in refractory celiac disease. Endoscopy. 2007; 39:455–458.

19. Culliford A, Daly J, Diamond B, Rubin M, Green PH. The value of wireless capsule endoscopy in patients with complicated celiac disease. Gastrointest Endosc. 2005; 62:55–61.

20. Lewis BS, Eisen GM, Friedman S. A pooled analysis to evaluate results of capsule endoscopy trials. Endoscopy. 2005;37:960–965.

21. Chong AK, Chin BW, Meredith CG. Clinically significant small-bowel pathology identified by double-balloon enteroscopy but missed by capsule endoscopy. Gastrointest. Endosc. 2006; 64:445–449.

КОНТАКТЫ

Хабазов Игорь Геннадьевич

Зав. курсом эндоскопии кафедры экстремальной хирургии НижГМА

603006, г.Н. Новгород, ул. Решетниковская, д.2

Тел.: р. (8312) 4213378, м. 9601904094, факс (8312) 110794

endodc@yandex.ru

 

Теплов Олег Вадимович

Зав. отделом эндоскопии КДЦ

603006, г.Н. Новгород, ул. Решетниковская, д.2

Тел.: р. (8312) 4213433, м. 9103852266, факс (8312) 110794

teplovdc@yandex.ru

Капсульная эндоскопия Специалисту Клинические случаи Видеокапсульная диагностика злокачественных опухолей тонкой кишки. 2 клинических случая