Какая энтероскопия лучше - однобалонная или двухбаллонная?

Екатерина Викторовна Иванова – д.м.н., главный научный сотрудник НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им Н.И. Пирогова,

Ведущий эндоскопист медицинского центра «Клиника К+31»

Иванова Екатерина Викторовна

Энтероскопия - краткий экскурс в историю

Тонкая кишка на протяжении нескольких десятков лет оставалась областью желудочно-кишечного тракта, труднодостижимой для эндоскопического исследования. Соответственно, диагностика тонкокишечных кровотечений, воспалительных, аутоиммунных и неопластических поражений тонкой кишки представлялась непростой задачей для хирургов и гастроэнтерологов. Лечебные эндоскопические вмешательства на протяжении тощей и подвздошной кишки выполнялись от случая к случаю, и по большей части лишь во время интраоперационной интестиноскопии.

Впервые осмотр тонкой кишки за связкой Трейца с помощью гибкого эндоскопа был выполнен Ogoshi K. с соавт. [4] в 1973 году у больных с тонкокишечными кровотечениями. Зондовый фиброэнтероскоп впервые описан Tada с соавт. в 1977 г. Рабочая длина, используемых в диагностике зондовых энтероскопов, составляла 250 - 400 см [6]. Работы по энтероскопии с использованием колоноскопа были впервые опубликованы Parker и Agayoff [5] в 1983 году, а в России представлены В.П. Стрекаловским [3]. Но эти, достаточно длительные и трудоёмкие, как для врача так и для пациента методы, не нашли широкого применения в клинической практике. Методика интраоперационой энтероскопии, разработанная в середине 80-х годов, достаточно долгое время была единственным способом активного тотального осмотра тонкой кишки [1, 2, 7]. Но интраоперационную интестиноскопию уже не отнесешь к малотравматичным диагностическим методам, и ей было зарезервировано свое место на этапе ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства.

двухбаллонный видеоэндоскоп Fujinon (Фуджинон). ФотоВидеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) произвела переворот в эволюции диагностических методов и позволила значительно улучшить диагностику заболеваний тонкой кишки [8, 9, 16]. Первые сообщения о «беспроводной» видеоэндоскопии появились в середине 90–х годов, а в клинической практике метод начал широко применяться с 2001 г. [13, 14]. Параллельно с внедрением видеокапсульной энтероскопии, японский доктор H. Yamomoto в сотрудничестве с компанией "Fujinon" создал в начале 2001 года и применил в клинической практике двухбаллонный видеоэндоскоп. Это дало возможность не только наблюдать за состоянием просвета и слизистой оболочки глубоких отделов тонкой кишки, но и выполнять биопсию, удалять новообразования, останавливать кровотечения и осуществлять баллонную дилатацию стриктур [11].

однобаллонный видеоэндоскоп Olympus (Олимпус). ФотоВ 2006 году компанией «Olympus» был разработан и введен в клиническую практику новый однобаллонный энтероскоп для исследования и лечения заболеваний тонкой кишки. В 2006-2008г.г. отдельные клинические центры Японии, Америки, Италии и Франции представили первые положительные результаты применения нового аппарата [13, 14, 15, 16, 17]. По данным Т.Tsujikawa с соавт. [11] однобаллонный энтероскоп, обладая всеми описанными положительными качествами, имеет некоторые преимущества в сравнении с двухбаллонной системой: он более прост в обработке и подготовке к исследованию, обеспечивает более короткую продолжительность самого исследования, в связи с отсутствием необходимости раздувания второго баллона. По мере овладения методикой однобаллонной энтероскопии становится возможным её выполнение одним врачом, без привлечения дополнительного ассистента [11, 12]. Первый опыт применения однобаллонной энтероскопии в России был опубликован Е.Д. Фёдоровым и Е.В. Ивановой в 2008 году, а в 2009 году были проанализированы результаты проведения 98 исследований, рассмотрены методические и технические аспекты методики при использовании ее в клинической практике [18].

Новые возможности доступа в дистальные сегменты тощей и проксимальные - подвздошной кишки, которые обеспечивает видеокапсульная и инструментально ассистированная (баллонная) энтероскопия, заставили клиницистов тщательно пересмотреть показания к этим видам эндоскопического исследования и в первую очередь ответить на вопрос: «Кому необходимо выполнение глубокой еюно-илеоскопии?»

Рекомендации к проведению энтероскопии

По мнению большинства специалистов баллонную энтероскопию рекомендуется выполнять:

I. С целью диагностики

  • при подозрении на тонкокишечное кровотечение, одним из важнейших проявлений которого, особенно при оккультных вариантах течения, служит железодефицитная анемия;
  • при подозрении на синдром мальабсорбции, зачастую проявляющийся клинически, как диарея неясного генеза;
  • при подозрении на наличие опухоли тонкой кишки;
  • при обнаружении патологических изменений тонкой кишки во время рентгенологического исследования;
  • для получения образцов тканей тонкой кишки для гистологического исследования (щипцовая биопсия).

II. С лечебной целью

  • для остановки тонкокишечного кровотечения с помощью аргоноплазменной коагуляции или эндоскопического клипирования;
  • для удаления новообразований из тонкой кишки;
  • для баллонной дилатации при стриктурах тонкой кишки;
  • для извлечения из тонкой кишки инородных тел
  • для проведения ретроградных вмешательств (ЭРХПГ) у больных с обширными операциями на брюшной полости (резекция желудка, операции по Ру и т.д.)

III. С целью наблюдения

  • при клинических синдромах, протекающих с множественным поражением тонкой кишки полипами (синдром Пейтца-Егерса, семейный аденоматозный полипоз)
  • для оценки состояния тонкой кишки в динамике у пациентов с ранее диагностированными заболеваниями этого органа, в частности для контроля эффективности консервативной терапии при болезни Крона, энтеропатиях.

Противопоказания к энтероскопии

Противопоказания к проведению глубокой энтероскопии соответствуют противопоказаниям к проведению эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии.

Ограничениями, которые могут воспрепятствовать полноценному выполнению энтероскопии, являются:

  1. Вовлечение и грубая деформация тонкой кишки спаечным процессом после ранее перенесенных объемных операций на органах брюшной полости.
  2. Опухолевые и рубцовые стриктуры самой тонкой кишки.
  3. Плохая подготовка пациента к исследованию.

Сравнение капсульной эндоскопии и энтероскопии

Внедрение в клиническую практику и дальнейшее изучение возможностей означенных методик показало, что баллонно-ассистированная и видеокапсульная эндоскопия не являются абсолютно взаимозаменяемыми, что недостатки одной из них нивелируются преимуществами другой и по этой причине ВКЭ и БАЭ не конкурируют между собой, а взаимодополняют одна другую (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка диагностических возможностей методик видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ).

Сравниваемые параметры

Капсульная энтероскопия

БАЭ

Верификация выявленных изменений

Хуже

Отлично

Биопсия

Нет

Да

Лечение

Нет

Да

Качество изображения

Хуже

Отлично

Просмотр в режиме реального времени

Хуже

Отлично

Тотальный осмотр

Да

Не гарантирован

Необходимость седации

Нет

Да

Переносимость исследования

Отлично

Хуже

Длительность вмешательства

8-9 часов

1-2 часа

Диагностическая ценность при ТКК

Высокая

Ниже

Необходимость технических навыков выполнения исследования

Нет

Да

Необходимость клинического опыта

Только для интерпретации изображения

Да

Проведение процедуры энтероскопии

Баллонно-ассистированная энтероскопия (однобаллонная энтероскопия, или двухбаллонная энтероскопия) выполняется с использованием системы, состоящей из эндоскопа, тубуса с баллоном на дистальном конце, который размещается поверх эндоскопа, и контролирующего блока. При использовании двухбаллонной энтероскопии, на дистальный конец аппарата надевается второй баллон.

Внутренняя сторона тубуса имеет гидрофильное покрытие, что облегчает скольжение аппарата в ходе исследования. Процесс трансоральной энтероскопии (т.е. исследования верхних отделов тонкой кишки) состоит из 4-х основных этапов:

  1. Проведение энтероскопа через пищевод, желудок, привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки.
  2. Прохождение связки Трейца.
  3. Присборивание тонкой кишки.
  4. Осмотр тонкой кишки на выходе.

Подготовка к энтероскопии

Залогом успешного проведения трансанальной колоно-илеоскопии (или осмотра подвздошной кишки) является хорошая очистка толстой и подвздошной кишки перед исследованием. С этой целью пациенты получают Фортранс (2 литра вечером и 2 литра утром в день исследования) и Эспумизан (50 мл эмульсии за 30 мин. до начала приема Фортранса + 30 мл за 2-3 часа до исследования).

Особенности проведения энтероскопии

Методика проведения Энтероскопии. Фото.Методика трансанальной колоно-илеоскопии на этапе прохождения прямой и ободочной кишки во многом похожа на методику колоноскопии, но имеет и свои особенности. Техника же самой илеоскопии, в части продвижения аппарата, низведения, фиксации тубуса и сосборивания подвздошной кишки, похожа на технику выполнения трансоральной энтероскопии.

Энтероскопия. Заключение.

Применение той или иной системы (для одно- или двухбаллонной энтероскопии) в большей степени зависит от наличия ее в клинике и опыта специалистов, которые с ней работают, в остальном, многие сравнительные исследования не показали достоверной разницы их использования - ни по глубине введения, ни по выявленных находкам, ни по частоте осложнений (которая в частности зависит от технически правильного исполнения вмешательства). Несомненно, вопрос о необходимости и возможности проведения баллонно-ассистированной энтероскопии должен решаться со специалистами, специализирующимися на диагностике заболеваний тонкой кишки.

 

Список источников:

  1. Притула Н.А. Энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки. Дисс. к.м.н., М. – 1998.
  2. Рахманов Р.К. Эндоскопия тонкой кишки / Вестник хирургии. 1998. №3 – с. 134-136
  3. Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л. Эндоскопия тонкой кишки. / Клин. мед. 1978. №3 - с. 99-104
  4. Ogoshi K., Hara Y., Ashizawa S. New technic for small intestinal fiberoscopy. Gastrointest. Endoscopy, 1973; 20: P. 64-65
  5. Parker H.W., Agayoff J.D. Enteroscopy and small bowel biopsy utilizing a peroral colonoscope (letter), Gastrointest. Endoscopy, 1983; 29: P. 139-140
  6. Tada M., Akasaka Y., Misaki F., et al. Clinical evaluation of a sonde-type small intestinal fiberoscope. Endoscopy, 1977; 9: P. 33-8
  7. Moncure A.C., Tompkins R.G., Athanasoulis C.A., Welch C.E. Occult gastrointestinal bleeding: newer techniques and diagnosis and therapy, Adv. Surg., 1989; 22: P. 141-177
  8. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy Nature 2000 May 25;405(6785): P. 417
  9. Ell C, Remke S, May A, Helou L, et al The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding.// Endoscopy 2003; 34(9): P. 685-689
  10. Yamamoto H., Sekine Y., Sato Y., et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001 53: P. 216-20
  11. Tsujikawa T., Saitoh Y., Andoh A., et.al. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine: preliminary experiences. Endoscopy 2008; 40: P. 11-15
  12. Hartmann D., Eickhoff A., Tamm R., Reimann J.F. Balloon-assisted enteroscopy using a single-balloon technique. Endoscopy 2007; 39: E276
  13. Nakahara T., Tsujikawa T., Imaeda A., et. al. Efficacy of novel single balloon enteroscope for the small intestine. Gut 2007; sup.3, 56: P. 383
  14. Nista E.C., Riccioni M., Urgesi R., et. al. Capsule endoscopy combined with single balloon enteroscopy in diagnosis and treatment of small bowel diseases. Gut 2007; sup.3, 56: P. 383
  15. Ohtsuka K., Kashida H., Kodama K., et. al. Diagnosis and treatment of small intestinal diseases using newly developed single balloon enteroscope. Gut 2007; sup.3, 56: P. 383
  16. Rey J., Kuznetsov K. Single balloon enteroscopy: a new technology. Gut 2007; sup.3, 56: P. 383-384
  17. Yokoyama K., Kobayashi K., Ishiguro Y. et. al. Clinical usefulness and safety of a new model single-balloon enteroscope (SIF-Q260) for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Gut 2007; sup.3, 56: P. 384
  18. Е.Д. Фёдоров, Е.В. Иванова и соавт. Методические аспекты применения однобаллонной энтероскопии в клинической практике. Клиническая эндоскопия – 2009. - №2 (19) - С. 18-28. 
Капсульная эндоскопия Специалисту Статьи Какая энтероскопия лучше - однобалонная или двухбаллонная?