Капсульная эндоскопия при целиакии

Представляем вам перевод научной статьи:

Capsule endoscopy in celiac disease
Cristiano Spada, Maria Elena Riccioni, Riccardo Urgesi, Guido Costamagna
World J Gastroenterol. 2008 July 14; 14(26): 4146–4151. Published online 2008 July 14. doi: 10.3748/wjg.14.4146
 
С исходным текстом научной статьи о капсульной эндоскопии на английском языке вы можете познакомиться в соответствующем издании или в открытом доступе в сети Интернет.

Введение

Целиакия фото при капсульной эндоскопии. ИзображениеЦелиакия – это глютен-зависимая энтеропатия, характеризуется хроническим воспалением тонкого кишечника и атрофией слизистой оболочки. Всего несколько лет назад, целиакия считалась редким заболеванием. Сегодня, его распространенность согласно научным данным оценивается в диапазоне от 0,2% до 1% среди населения Европы и США. Ранее считалось, что целиакия - педиатрический синдром, в настоящее же время она признается в основном как взрослая болезнь, которая затрагивает несколько органов.

Боли в животе, диарея, задержка роста и нарушение всасывания являются его характерной клинической картиной.

Растущий интерес к этой патологии за последние 2 десятилетия позволил диагностировать целиакию в «молчаливых» (бессимптомных) или "атипичных " формах. У таких пациентов могут присутствовать  смутные и субклинические проявления, такие как симптомы диспепсии или рефлюкс, синдром раздраженного кишечника, полинейропатии или железодефицитной анемии [2] . Болезнь может также протекать полностью бессимптомно и болезнь может быть обнаружена случайно.

Диагноз целиакии может быть поставлен по характерным гистопатологическим изменениям биоптата кишечника, полученного во время эзофагогастродуоденоскопия. Золотым стандартом в диагностике целиакии признано наличие атрофии ворсинок в результатах биопсии двенадцатиперстной кишки. Серологические тесты включают антиглиадиновых, антиэндомизимовые и анти- тела к трансглутаминазе. Эти тесты обладают высокой надежностью для диагностики целиакии и представляют собой дешевую и неинвазивную методику поиска пациентов, которым будут назначаться эндоскопия, в частности с целью получения биоптата двенадцатиперстной кишки. Положительная и отрицательная прогностическая ценность совместного использования тестов на антитела к трансглутаминазе и антиэндомизим, по данным научных исследований составляет больше 96% [3].

Капсульная эндоскопия является хорошо переносимым, минимально инвазивный методом для визуализации всей тонкой кишки и в настоящее время используется для обследования пациентов со скрытыми кишечными кровотечениями, воспалительными заболеваниями кишечника, с подозрением на опухоли тонкого кишечника, полипоз, с поражениями от нестероидных противовоспалительных средств и осложненной целиакии [4]. Видеокапсульный эндоскоп снабжен увеличивающей оптической системы, что позволяет рассматривать изображения под увеличением [5], благодаря чему можно оценить структуру ворсинок тонкой кишки. По этой причине, видеокапсульная эндоскопия может предложить альтернативу взятию биопсии у пациентов, которые не могут или не хотят пройти эзофагогастродуоденоскопию.

Капсульная эндоскопия

Капсульная эндоскопия стала важным инструментом обследования пациентов с заболеваниями тонкого кишечника. Предварительные доклады свидетельствуют о том, что капсульная эндоскопия может представлять привлекательный и неинвазивный диагностический инструмент у пациентов с подозрением на целиакию [15-19]. Он также может быть использован у пациентов с известной целиакией для мониторинга излечения тонкого кишечника; у пациентов с тревожными симптомами, несмотря на внимательное следование безглютеновой диете и в долгосрочной перспективе для обнаружения злокачественных опухолей [20]. Диагноз целиакии по-прежнему основывается на обнаружении атрофии ворсинок на биопсии двенадцатиперстной кишки. Однако биоптат двенадцатиперстной кишки не может считаться оптимальным золотым стандартом. Основными ограничениями являются необходимости выполнять эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, которая представляет собой инвазивную процедуру, трудность для получения правильного образца ткани; появление неоднородных поражений слизистой, которые могут быть пропущены при биопсии, и ограниченная часть кишечника осмотренная с риском потери возможности диагностировать осложнения, такие как Т-клеточная лимфома связанная с энтеропатией и язвенный илеит тощей кишки. Капсульная эндоскопия обладает определенными функциями, которые могут преодолеть некоторые ограничения традиционной эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Капсульная эндоскопия является неинвазивным, безболезненным и хорошо воспринимаемая пациентом процедура. Видеокапсула имеет увеличивающей оптической системы, что позволяет рассматривать изображения под увеличением [5], благодаря чему ворсинки можно легко рассмотреть. (Рисунок 1). Процедура капсульной эндоскопии выполняется без инсуфляции воздуха, при этом оптический купол видокапсулы располагается непосредственно рядом со слизистой, улучшая оценку структуры ворсинок. И, наконец, видеокапсульная эндоскопия позволяет визуализировать весь тонкий кишечник, обеспечивая оценку степени вовлечения тонкого кишечника и облегчая диагностику осложнений.

Нормальная эндоскопическая картина при видеокапсульной эндоскопии. Легко можно наблюдать ворсинчатый рисунок. Изображение

Рисунок 1

Нормальная эндоскопическая картина при видеокапсульной эндоскопии. Легко можно наблюдать ворсинчатый рисунок.

(…)

В целом, капсульная эндоскопия, кажется, в состоянии распознать эндоскопические маркеры целиакии, описанные в литературе [15,16,21]. Гребешковость, мозаичность, микромодулярность и сокращение складок (рис. 2) могут быть рассмотрены с помощью капсульной эндоскопии [16,19,22]. В дополнение к общей картине слизистой оболочки, капсульная эндоскопия может легко распознать пальцеподобные ворсинки (рис. 1 ) [16,17].

Целиакия фото с помощью капсульной эндоскопии

Рисунок 2

Эндоскопические маркеры целакии, полученные с помощью капсульной эндоскопии: гребешковость (A), мозаичность (B), микромодулярность (C) и сокращение складок (D).

В таблице 1 приведены данные литературы о чувствительности, специфичности, положительной прогностической ценности (ППЦ) и отрицательной прогностической ценности (ОПЦ) капсульной эндоскопии при целиакии. Капсульная эндоскопия обладает высокой чувствительностью (диапазон, 70% -95,2 %), даже лучше, чем у классической эндоскопии верхних отделов ЖКТ, общей высокой специфичностью (диапазон 63,6 % -100%) и высокой положительной прогностической ценностью и отрицательной прогностической ценностью, соответственно между 96,5% -100% и 71,4% -88,9%. Это означает, что, когда наблюдается атрофическая картина по данным капсульной эндоскопии, пациенты имеют очень высокую вероятность целиакии. Тем не менее, относительно низкая отрицательная прогностическая ценность предполагает, что нормальная картина слизистой, полученная при капсульной эндоскопии не может окончательно исключить атрофию ворсинок.

 

Таблица 1

Чувствительность, специфичность положительная прогностическая ценность (ППЦ) и отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) капсульной эндоскпоии при заболевании целиакия по данным исследований

Источник Чувствительность, % Специфичность, % ППЦ, % ОПЦ, %
Petroniene и соавторы[16] 70 100 100 77
Biagi и соавторы[5] 90.5-95.2 63.6 100 77.8-87.5
Hopper и соавторы[17] 85 100 100 88.9
Rondonotti и соавторы[19] 87.5 90.9 96.5 71.4

 (…)

Капсульная эндоскопия также предоставляет информацию о том, насколько сильно тонкий кишечник поврежден в результате целиакии, предоставляя визуальную картину участков кишечника, недоступных для традиционной эндоскопии.

Хотя и невозможно точно определить степень повреждения кишечника, однако, возможно определить, ограничивается ли заболевание двенадцатиперстной кишкой, или проксимальным отделом тощей кишки или распространяется на всем протяжении тонкой кишки. Rondonotti и соавторы [19] показали, что 66,6% пациентов имели распространение слизистых изменений далее проксимального отдела тонкого кишечника, обнаруженных с помощью капсульной эндоскопии, и 11,1% имели повреждения всей тонкой кишки. Значимость степени участия тонкой кишки у пациентов с целиакией до сих пор не выяснено. Тем не менее, имеющиеся данные позволяют предположить, что существует взаимосвязь между тяжестью симптомов и степенью вовлечения тонкого кишечника в паталогический процесс [16,19]. Это может быть интересной и важной темой для будущих исследований.

Кроме того, возможность осмотра всего тонкого кишечника может выявить слизистых изменения, незамеченные при традиционной эндоскопии в случае «пятнистого» распределения (Рисунок 3). В работе Rondonotti и соавторов [19] сообщается о пациенте, который имел нормальную слизистую оболочку при осмотре верхних отделов с помощью гастроскопа и гребешковое поражение складок в дистальной части двенадцатиперстной кишки на капсульной эндоскопии. Авторы утверждали, что нормальная гистология двенадцатиперстной кишки у этого пациента была погрешностью выборки и результаты капсульной эндоскопии говорят о "пятнистом" распределении слизистых изменений.

Рисунок 3

"Пятнистая" атрофия, обнаруженная при капсульной эндоскопии. Капсульная эндоскопия показывает нормальный ворсинчатый рисунок в верхней части изображения (черные стрелки) и атрофию ворсинок в нижней части (желтые стрелки).

Целиакия может осложняться различными патологиями, в том числе аденокарциномой тонкой кишки, кишечной Т-клеточной лимфомой и язвенным воспалением тощей кишки. Эти осложнения часто невозможно определить с помощью обычных методов визуализации, поскольку они находятся за гранью, доступной традиционной эндоскопии. Капсульная эндоскопия, как сообщается, была в состоянии продемонстрировать инвагинации, воспалением тощей кишки, лимфомы и аденокарциномы у пациентов с целиакией [23-27]. В серии из 47 пациентов с целиакией с высоким риском осложнений (стойкие необъяснимые боли в животе, потеря веса, история неоплазии тонкого кишечника, длительно диагностированная целиакия, положительной результат теста на скрытую кровь в стуле или железодефицитная анемия не чувствительная к препаратам железа), поражение были обнаружены примерно в 50% случаев [20]. Эти данные подтверждают роль капсульной эндоскопии у пациентов с осложненной целиакией, у которых имеются тревожные симптомы или кто не реагируют на безглютеновую диету [28].

В этой группе пациентов, капсульная эндоскопия должна быть незамедлительно выполнена, поскольку это позволяет избежать несколько ненужных диагностических тестов, это позволяет визуализировать осложнения в тонком кишечнике, которые обычно диагностируется поздно, и это позволяет заблаговременно начать специфическую терапию.

(…)

Перспективы капсульной эндоскопии в диагностике целиакии.

В последнее время были предложены новые эндоскопические подходы и технологии, которые позволяют напрямую с высокой точностью визуализировать ворсинчатую структуру двенадцатиперстной кишки [11,13,31,32]. Используя эти новые процедуры, можно обнаружить присутствие кишечных ворсинок или их отсутствие. Эти наблюдения привели авторов данной статьи к предложению нового диагностического подхода к целиакии, избегая взятия биопсии. Все эти новые методы по-прежнему требуют проведения "стандартной" эндоскопии, которая является инвазивной процедурой, и не очень хорошо переносится пациентами, и достигает только проксимальной части тонкой кишки. Капсульная эндоскопия предлагает несколько преимуществ по сравнению со стандартной эндоскопией: это неинвазивная процедура, она хорошо переносится пациентами, и она позволяет визуализировать весь тонкой кишечник. Кроме того, оптическая система капсулы позволяет получить увеличенное изображение, обеспечивая хорошую визуализацию ворсинчатой картины тонкой кишки. Поэтому, если подход без использования биопсии с использованием новых эндоскопических методов (таких, как "иммерсионная" техника или эндоскопия с высоким разрешением и эндоскопия с увеличением) представляется разумным, кажется все более и более рациональным получать ту же информацию с использованием неинвазивной процедуры, что позволяет исследовать всю тонкую кишку. У нас есть ощущение, что в ближайшие несколько лет диагностический подход к целиакии изменится, если более крупные исследования подтвердят результаты, опубликованные на сегодняшний день в отношении роли капсульной эндоскопии в целиакии (рис.4). Пациенты с высоким риском целиакии (положительные специфические антитела) [3] в этом случае смогут избежать традиционной эндоскопии и могут непосредственно пройти капсульную эндоскопию. Только те пациенты, у которых капсульная эндоскопия выявит нормальный или подозрительный ворсинчатый узор претерпят стандартную эндоскопию верхних отделов ЖКТ двенадцатиперстной биопсией. Необходимы несколько исследований, чтобы подтвердить эти новые подходы.

Рисунок 4

Возможный алгоритм в диагностике целиакии.

Заключение

Существенным требованием для диагностики целиакии является гистопатологическая демонстрация атрофии ворсинок. По этой причине, эндоскопия играет важную роль, так как позволяет получить биопсию двенадцатиперстной кишки. Видеокапсульная эндоскопия обеспечивает хорошее качество изображения слизистой тонкого кишечника, в том числе хорошо выраженной картины ворсинок у пациентов с целиакией. В настоящее время, капсульная эндоскопия может быть альтернативой традиционной эндоскопии и двенадцатиперстной биопсии у пациентов с подозрением на целиакию, которые не могут или не хотят пройти обычную эндоскопию верхних отделов ЖКТ для подтверждения атрофии ворсинок. Капсульная эндоскопия также предоставляет информацию о степени вовлечения тонкой кишки, но значение этих данных пока не изучено. Другие потенциальные показания к капсульной эндоскопии включают осложнения, связанные с целиакией, пациентов невосприимчивых к диете и долгосрочное наблюдение, чтобы обнаружить злокачественные опухоли. Дальнейшие исследования необходимы , чтобы подтвердить эти предварительные результаты и исследовать возможность использования капсульной эндоскопии как подхода первой линии у пациентов с подозрением на целиакию.

Список источников

1. Schapira M, Maisin JM, Ghilain JM, De Maeght S, Deltenre P, Henrion J. Epidemiology of coeliac disease. Acta Gastroenterol Belg. 2003;66:234–236.

2. Lee SK, Green PH. Endoscopy in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol. 2005;21:589–594.

3. Hopper AD, Cross SS, Hurlstone DP, McAlindon ME, Lobo AJ, Hadjivassiliou M, Sloan ME, Dixon S, Sanders DS. Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool. BMJ. 2007;334:729. [PMC free article]

4. Pennazio M. Capsule endoscopy: where are we after 6 years of clinical use? Dig Liver Dis. 2006;38:867–878.

5. Biagi F, Rondonotti E, Campanella J, Villa F, Bianchi PI, Klersy C, De Franchis R, Corazza GR. Video capsule endoscopy and histology for small-bowel mucosa evaluation: a comparison performed by blinded observers. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:998–1003.

6. Olds G, McLoughlin R, O'Morian C, Sivak MV Jr. Celiac disease for the endoscopist. Gastrointest Endosc. 2002;56:407–415.

7. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Gigliobianco A. Endoscopic features of celiac disease in adults and their correlation with age, histological damage, and clinical form of the disease. Endoscopy. 2002;34:787–792.

8. Brocchi E, Tomassetti P, Misitano B, Epifanio G, Corinaldesi R, Bonvicini F, Gasbarrini G, Corazza G. Endoscopic markers in adult coeliac disease. Dig Liver Dis. 2002;34:177–182.

9. Dickey W, Hughes D. Prevalence of celiac disease and its endoscopic markers among patients having routine upper gastrointestinal endoscopy. Am J Gastroenterol. 1999;94:2182–2186.

10. Oxentenko AS, Grisolano SW, Murray JA, Burgart LJ, Dierkhising RA, Alexander JA. The insensitivity of endoscopic markers in celiac disease. Am J Gastroenterol. 2002;97:933–938.

11. Cammarota G, Gasbarrini A, Gasbarrini G. No more biopsy in the diagnostic work-up of celiac disease. Gastrointest Endosc. 2005;62:119–121.

12. Bardella MT, Minoli G, Radaelli F, Quatrini M, Bianchi PA, Conte D. Reevaluation of duodenal endoscopic markers in the diagnosis of celiac disease. Gastrointest Endosc. 2000;51:714–716.

13. Gasbarrini A, Ojetti V, Cuoco L, Cammarota G, Migneco A, Armuzzi A, Pola P, Gasbarrini G. Lack of endoscopic visualization of intestinal villi with the "immersion technique" in overt atrophic celiac disease. Gastrointest Endosc. 2003;57:348–351.

14. Cammarota G, Martino A, Pirozzi GA, Cianci R, Cremonini F, Zuccala G, Cuoco L, Ojetti V, Montalto M, Vecchio FM, et al. Direct visualization of intestinal villi by high-resolution magnifying upper endoscopy: a validation study. Gastrointest Endosc. 2004;60:732–738.

15. Petroniene R, Dubcenco E, Baker JP, Warren RE, Streutker CJ, Gardiner GW, Jeejeebhoy KN. Given capsule endoscopy in celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004;14:115–127.

16. Petroniene R, Dubcenco E, Baker JP, Ottaway CA, Tang SJ, Zanati SA, Streutker CJ, Gardiner GW, Warren RE, Jeejeebhoy KN. Given capsule endoscopy in celiac disease: evaluation of diagnostic accuracy and interobserver agreement. Am J Gastroenterol. 2005;100:685–694.

17. Hopper AD, Sidhu R, Hurlstone DP, McAlindon ME, Sanders DS. Capsule endoscopy: an alternative to duodenal biopsy for the recognition of villous atrophy in coeliac disease? Dig Liver Dis. 2007;39:140–145.

18. Rondonotti E, de Franchis R. Diagnosing coeliac disease: is the videocapsule a suitable tool? Dig Liver Dis. 2007;39:145–147.

19. Rondonotti E, Spada C, Cave D, Pennazio M, Riccioni ME, De Vitis I, Schneider D, Sprujevnik T, Villa F, Langelier J, et al. Video capsule enteroscopy in the diagnosis of celiac disease: a multicenter study. Am J Gastroenterol. 2007;102:1624–1631.

20. Culliford A, Daly J, Diamond B, Rubin M, Green PH. The value of wireless capsule endoscopy in patients with complicated celiac disease. Gastrointest Endosc. 2005;62:55–61.

21. Kesari A, Bobba RK, Arsura EL. Video capsule endoscopy and celiac disease. Gastrointest Endosc. 2005;62:796–797.

22. Toth E, Ohlsson B, Ljungberg O, Thorlacius H. Celiac disease diagnosed using video capsule endoscopy in a patient with Crohn's disease. Endoscopy. 2006;38:548.

23. Green PH, Rubin M. Capsule endoscopy in celiac disease: diagnosis and management. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006;16:307–316.

24. Apostolopoulos P, Alexandrakis G, Giannakoulopoulou E, Kalantzis C, Papanikolaou IS, Markoglou C, Kalantzis N. M2A wireless capsule endoscopy for diagnosing ulcerative jejunoileitis complicating celiac disease. Endoscopy. 2004;36:247.

25. Joyce AM, Burns DL, Marcello PW, Tronic B, Scholz FJ. Capsule endoscopy findings in celiac disease associated enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma. Endoscopy. 2005;37:594–596.

26. Rey JF, Ladas S, Alhassani A, Kuznetsov K. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Video capsule endoscopy: update to guidelines (May 2006) Endoscopy. 2006;38:1047–1053.

27. Gay G, Delvaux M, Rey JF. The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of digestive diseases: a review of current possibilities. Endoscopy. 2004;36:913–920.

28. Krauss N, Schuppan D. Monitoring nonresponsive patients who have celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006;16:317–327.

29. Green PH, Shane E, Rotterdam H, Forde KA, Grossbard L. Significance of unsuspected celiac disease detected at endoscopy. Gastrointest Endosc. 2000;51:60–65.

30. Makins R, Blanshard C. Guidelines for capsule endoscopy: diagnoses will be missed. Aliment Pharmacol Ther. 2006;24:293–297.

31. Cammarota G, Martino A, Di Caro S, Cianci R, Lecca PG, Vecchio FM, Gasbarrini G. High-resolution magnifying upper endoscopy in a patient with patchy celiac disease. Dig Dis Sci. 2005;50:601–604.

32. Cammarota G, Cesaro P, Martino A, Zuccala G, Cianci R, Nista E, Larocca LM, Vecchio FM, Gasbarrini A, Gasbarrini G. High accuracy and cost-effectiveness of a biopsy-avoiding endoscopic approach in diagnosing coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:61–69.

Капсульная эндоскопия Специалисту Статьи Капсульная эндоскопия при целиакии