Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Причины.

Предлагаем вашему вниманию перевод статьи (часть 1):

Оценка скрытых желудочно-кишечных кровотечений (Evaluation of Occult Gastrointestinal Bleeding)
KATHY BULL-HENRY, MD, and FIRAS H. AL-KAWAS, MD, Georgetown University Hospital, Washington, District of Columbia

Am Fam Physician.2013 Mar 15;87(6):430-436.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение – (СЖКК) – это такое кровотечение в желудочно-кишечном тракте, которое невидимо для доктора или больного, хотя приводит или к возникновению железо-дефицитной анемии, или к положительному тесту на скрытую кровь в кале. Благодаря специальному алгоритму диагностики почти всегда получается установить источник возникновения кровотечения. Поставить диагноз, используя методы эзофагогастрдуоденоскопии (ЭГДС) и колоноскопии, удается в 48-71% случаев. 

В случае проведения повторного обследования методом гастроскопии и колоноскопии пациентов, страдающих рецидивирующими кровотечениями с первоначально негативным результатом, источник кровотечения удается найти у 35% из них.

Капсульная эндоскопия назначается после того, как гастроскопия и колоноскопия не дали результата. Она дает возможность найти источник кишечного кровотечения в 61-74% исследований.

Найденные патологии в ряде случаев могут быть удалены эндоскопическим путем благодаря глубокая энтероскопия, дающей возможность обследовать 50% тонкого кишечника.

Больным с положительным тестом на скрытую кровь в кале без признаков железодефицитной анемии в первую очередь проводят колоноскопию. При ее отрицательном результате, если у больного не наблюдаются другие симптомы, дальнейшие обследования не проводят.

Тестирование на скрытую кровь в кале следует проводить пациентам с железодефицитной анемией следующих групп: всем мужчинам, всем женщинам в пост- и пременопаузе, без сильных потерь крови во время месячных.

Прием аспирина в малых дозах или применение антикоагулянтов нельзя признавать причинами позитивного теста на скрытую кровь в кале без проведения специальной диагностики.

Классификация желудочно-кишечных кровотечений.

Выделяют:

  • Явные желудочно-кишечные кровотечения
  • Идиопатические желудочно-кишечные кровотечения
  • Скрытые желудочно-кишечные кровотечения

Характерными проявлениями явного желудочно-кишечные кровотечения являются гематоемезис (кровавая рвота или рвота «кофейной гущей») или гематохезия (свежая кровь или ее сгустки в кале, кровянистый стул) или мелена (чёрный полужидкий стул с характерным неприятным запахом, дегтеобразный стул).

В случае рецидивирующих (повторяющихся) кровотечений, когда его источник невозможно установить эндоскопическими (гастро и колоноскопии), рентгеноскопическими или другими методами, говорят об идиопатических желудочно-кишечных кровотечениях. Эти кровотечения в свою очередь могут быть явными и скрытыми.

Скрытое кровотечение не видимо ни врачу, ни пациенту и выявляется лишь благодаря тесту на скрытую кровь в кале.

В рамках данной статьи будут рассмотрены причины скрытых желудочно-кишечных кровотечений и методы их диагностики.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Этиология.

Источник срытого желудочно-кишечного кровотечения может находиться в любой части пищеварительного тракта, включая полость рта и прямую кишку.1,2 Анализ многочисленных публикаций показывает, что наиболее часто причина железодефицитной анемии находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и в тонкой кишке.3

Обзор пяти проспективных исследований пациентов со скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями методами эзофаго-гастродуоденоскопии и колоноскопии колоректальный источник был найден у 20-30% пациентов, источник в верхних отделах желудочно-кишечного тракта – у 29-56%. У 29-52% обследуемых не удалось найти причину кровотечения. Одновременное кровотечение и в толстой кишке и в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта были обнаружены у 1-17% пациентов.

Кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта вызывали сосудистые эктазии антрального отдела желудка, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, рак желудка, эзофагит, язвы Камерона (линейные эрозии в хиатальной грыже), сосудистые эктазии.

Причинами кровотечений толстой кишки были сосудистые полипы толстой кишки, эктазии, колит и раки толстой кишки (табл. 14 и 25).

При рецидивирующих (повторяющихся) кровотечениях, когда его причину не удавалось найти в ходе гастро- и колоноскопии, с большой долей вероятности патология располагалась в тонком кишечнике.

Табл 1. Данные исследований больных со скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями

Находки на ЭГДС и колоноскопии  (%)
Колоректальные источники  20 - 30
  Ангиодисплазия 1 - 9
  Колит 1 - 2
  Рак толстой кишки 5 - 11
  Полипы (аденоматозные) 5 - 14
Источники в верхних отделах ЖКТ  29 - 56
  Ангиодисплазия 1 - 8
  Целиакия 0 - 6
  Язва 12-п. кишки 1 - 11
  Эзофагит 6 - 18
  Рак желудка 1 - 4
  Язва желудка 4 - 6
  Гастрит 3 - 16
Синхронные источники (источник и в верхних отделах ЖКТ и в толстой кишке)  1 - 17
Источник не найден  29 - 52

 

Табл 2. Потенциальные источники скрытого желудочно-кишечного кровотечения

Опухолевые образования
Карцинома (любой локализации)*
Большие аденомы (> 1.5 см)
Воспаление
Язвы Камерона (линейные эрозии в хиатальной грыже)
Целиакия
Неспецифический колит
Болезнь Крона
Эрозивный эзофагит*
Эрозивный гастрит
Идиопатическая язва слепой кишки
Язва (любой локализации)*
Язвенный колит
Сосудистые
Антральные сосудистые эктазии желудка
Гемангиома
Портальные гипертензионные гастропатии и колопатии
Сосудистые эктазии (любой локализации)*
Инфекции
Амебиаз
аскаридоз
анкилостомоз
стронгилоидоз
Туберкулезный энтероколит
трихоцефалёз
Другое
Синдром Мюнхаузена
Бег на длинные дистанции

*- наиболее распростаренные причины

У больных в возрасте до 40 лет скрытые желудочно-кишечные кровотечения как правило были вызваны болезнью Крона, опухолями тонкой кишки и целиакией.5

В возрастной группе после 40 лет преобладали такие причины скрытых желудочно-кишечных кровотечений как сосудистые эктазии и язвы от приема НПВС.

У больных старше 50 лет скрытые кровотечения часто вызывались поражениями, характерными при целиакии. При этом заболевание могло проявлять себя соответствующими симптомами7, так и протекать бессимптомно.8

В ряде случаев скрытые кровотечения вызывались инфекциями (гельминтоз) и бег на длинные дистанции. Последнее предположительно объясняется тем, что при длительном беге кровоток перераспределяется и кровоснабжение органов брюшной полости уменьшается, что приводит к преходящей ишемии кишечника.9

Опухоль в среднем отделе тонкой кишки (указана стрелкой). Однобаллонная энтероскопия. Изображение Опухоль в среднем отделе тонкой кишки (указана стрелкой). Однобаллонная энтероскопия.
Рак толстой кишки. Колоноскопия. Изображение Рак толстой кишки. Колоноскопия.
Язвы тонкой кишки. Капсульная эндоскопия. Изображение Язвы тонкой кишки. Капсульная эндоскопия.
Сосудистые экстазии в тонкой кишке. Капсульная эндоскопия. Изображение Сосудистые экстазии в тонкой кишке. Капсульная эндоскопия.
Антральные сосудистые экстазии желудка. Гастроскопия. Изображение Антральные сосудистые экстазии желудка. Гастроскопия.

 

Список литературы

1. Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2004;69(4):875–881.
2. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 1999;341(1):38–46.
3. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):699–718.
4. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):201–221.
5. Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(5):265–279.
6. Fine KD. The prevalence of occult gastrointestinal bleeding in celiac sprue. N Engl J Med. 1996;334(18):1163–1167.
7. Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology. 2006;131(6):1981–2002.
8. Godfrey JD, Brantner TL, Brinjikji W, et al. Morbidity and mortality among older individuals with undiagnosed celiac disease. Gastroenterology. 2010;139(3):763–769.
9. Stewart JG, Ahlquist DA, McGill DB, Ilstrup DM, Schwartz S, Owen RA. Gastrointestinal blood loss and anemia in runners. Ann Intern Med. 1984;100(6):843–845.
10. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2007;133(5):1697–1717.
11. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology. 2004;126(3):643–653.
12. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2005;100(11):2407–2418.
13. Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005;61(7):826–832.
14. Sears DM, Avots-Avotins A, Culp K, Gavin MW. Frequency and clinical outcome of capsule retention during capsule endoscopy for GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):822–827.
15. Cave DR, Fleischer DE, Leighton JA, et al. A multicenter randomized comparison of the Endocapsule and the Pillcam SB. Gastrointest Endosc. 2008;68(3):487–494.
16. May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc. 2005;62(1):62–70.
17. Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, et al. Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding. Endoscopy. 2006;38(1):59–66.
18. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D, Chayama K. Double-balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of obscure origin. Gastrointest Endosc. 2006;64(1):135–140.
19. Upchurch BR, Sanaka MR, Lopez AR, Vargo JJ. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc. 2010;71(7):1218–1223.
20. Akerman PA, Agrawal D, Cantero D, Pangtay J. Spiral enteroscopy with the new DSB overtube: a novel technique for deep peroral small-bowel intubation. Endoscopy. 2008;40(12):974–978.
21. Huprich JE, Fletcher JG, Alexander JA, Fidler JL, Burton SS, McCullough CH. Obscure gastrointestinal bleeding: evaluation with 64-section multiphase CT enterography—initial experience. Radiology. 2008;246(2):562–571.
22. Hakim FA, Alexander JA, Huprich JE, Grover M, Enders FT. CT enterography may identify small bowel tumors not detected by capsule endoscopy: eight years experience at Mayo Clinic Rochester. Dig Dis Sci. 2011;56(10):2914–2919.
23. Rasmussen M, Kronborg O. Upper gastrointestinal cancer in a population-based screening program with fecal occult blood test for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol. 2002;37(1):95–98.
24. Jaffin BW, Bliss CM, LaMont JT. Significance of occult gastrointestinal bleeding during anticoagulation therapy. Am J Med. 1987;83(2):269–272.
25. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000;118(1):197–201.
26. Green BT, Rockey DC. Gastrointestinal endoscopic evaluation of premenopausal women with iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol. 2004;38(2):104–109.
27. Ioannou GN, Rockey DC, Bryson CL, Weiss NS. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a population-based cohort study. Am J Med. 2002;113(4):276–280.

Капсульная эндоскопия Специалисту Статьи Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Причины.